脳卒中治療において、ガイドラインはエビデンスに基づいた臨床判断を行うための重要な指針です。

2025年夏、「脳卒中治療ガイドライン2021 改定2025」が公表され、リハビリテーション診療に関する最新のエビデンスが反映されました。

本記事では、改定2025の内容をもとに、新たに推奨されたリハビリテーション介入、推奨内容が更新された項目、解説文のみが改定された項目、そして今回の改定で変更がなかった項目を整理し、臨床現場での理解につながるポイントを解説します。

また、ガイドラインでは記載が限定的となっている急性期リハビリテーション診療については、日本脳卒中学会が公表した「脳卒中急性期リハビリテーション診療の指針」もあわせて紹介し、ガイドラインをより実践的に活用するための視点をお伝えします。

脳卒中治療ガイドライン2021改定2025では、新たに得られたエビデンスを踏まえ、リハビリテーション診療に関する一部の介入が新たに推奨として位置づけられました。
本章では、今回新たに推奨された主なリハビリテーション介入について整理します。

改定2025では、歩行訓練に関して以下のアプローチが新たに推奨として取り上げられています。

• バーチャルリアリティ（VR）を用いた歩行訓練
• 認知運動（二重課題）を用いた歩行訓練
• 以前から推奨されており、引き続き重要な歩行訓練

以前から推奨されており、改定2025でも引き続き重要な方法として、以下が挙げられます。

• 免荷トレッドミル訓練
• 筋力増強訓練
• トレッドミル訓練

これらは従来から推奨されている一方で、現在も臨床上の重要性が高い方法として位置づけられています。

今回、新たに推奨として取り上げられた方法の一つに、バーチャルリアリティ（VR）を用いた歩行訓練があります。VR訓練は、仮想現実の環境を体験しながら課題を行う訓練を指し、提示方法としては大きく次の2つに整理されます。

非没入型：仮想空間をモニターなどに映し、画面を見ながら実施する方法

没入型：ゴーグル型デバイス等を用いて仮想空間を体験しながら実施する方法
 

VR訓練の特徴としては、課題の難易度を調整しやすい、運動学習の効率向上が期待される、ゲーム性・娯楽性が高く、取り組みやすさ（動機づけ）につながりやすいなどの点が挙げられます。

また、VR訓練は従来、上肢機能への活用が注目されてきましたが、メタ解析の結果から、下肢機能や歩行機能に対しても一定の効果が示されていると整理されています。

• 複数の訓練法を比較したネットワークメタ解析の報告

脳卒中後のバランス障害に対して、VR訓練や免荷トレッドミル訓練、トレッドミル訓練など複数の介入を比較したネットワークメタ解析の報告もあります。

ネットワークメタ解析は、複数の介入の効果を同時に比較し、相対的な有効性の順位づけまで行える解析手法として近年用いられています。これらの報告では、VRを用いた歩行訓練の有用性が高いことが示されている一方で、免荷トレッドミル訓練（BWSTT）やトレッドミル訓練も同程度に有用性が高いことが示されており、従来からの訓練法も引き続き重要であるという結論につながっています。

改定2025では、歩行訓練の新たな選択肢として、認知運動（二重課題）を用いた歩行訓練が推奨に加わっています。
二重課題歩行訓練は、歩行と同時に簡単な認知課題を行う方法で、たとえば「計算をしながら歩く」「数字を順番に言いながら歩く」「逆順で数えながら歩く」などが挙げられます。

この訓練により、歩行速度や歩幅などの歩行機能の改善が示されたという報告があります。また、歩行課題と認知課題を同時に行う特性から、歩行機能に加えて認知機能への影響が報告されている点も特徴です。

脳卒中治療ガイドライン2021改定2025では、リハビリテーション診療に関するいくつかの項目で推奨内容の見直しが行われました。
ここでは、推奨が更新された主な項目について整理します。

歩行訓練に関する項目でも、推奨文・解説文の両方が改定されています。特に、歩行補助ロボットを用いた歩行訓練について、推奨の位置づけが更新されています。

• 歩行補助ロボットのエビデンスレベルが「中」から「高」へ

前回（改定2023）では、歩行補助ロボットを用いた歩行訓練は 推奨度B／エビデンスレベル「中」でしたが、改定2025では 推奨度Bのまま、エビデンスレベルが「高」に引き上げられています。

• 「発症後3か月以内」の条件が削除

改定2023で記載されていた「発症後3か月以内に限る」といった条件は、改定2025では削除されています。

• 「エクソスケルトン型」の明記

歩行補助ロボットについてエクソスケルトン（外骨格）型であることがより明確に記載されています。

上肢機能障害では、改定2025において2つの推奨文が改訂されています。

• BCI（ブレイン・コンピューター・インターフェース）を応用した上肢訓練

BCI（Brain-Computer Interface）を応用した上肢訓練は、前回（改定2023）では推奨度Cでしたが、改定2025では推奨度Bに引き上げられています。

BCIを用いた訓練は、脳波（EEG）や機能的MRI（fMRI）などで脳活動を計測し、その結果を視覚的に提示するなどして本人にフィードバックすることで、運動イメージの形成・強化を促すアプローチです。こうした方法はニューロフィードバックとしても整理されます。

海外を中心に報告が蓄積しており、脳卒中後の上肢麻痺に対するBCI訓練の効果を検証したメタ解析では、BCIの活用により上肢機能の改善が示されたとされています。また、フィードバック方法の違いによって効果の大きさが異なる可能性が示されており、たとえば機能的電気刺激（FES）によるフィードバックや視覚提示によるフィードバックを用いることで、効果が大きくなることが報告されています。

• tDCS・rTMS・VNSなど「神経刺激」を併用した上肢リハビリテーション

経頭蓋直流電気刺激（tDCS）、反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）、さらに埋め込み型迷走神経刺激（VNS）などの神経刺激を併用した上肢リハビリテーションについても、改定2025では推奨の位置づけが更新されています。

前回（改定2023）では推奨度C・エビデンスレベル「中」とされていましたが、改定2025ではエビデンスの蓄積を背景に、エビデンスレベルが高まり、推奨度もBに引き上げられています。

神経刺激併用の基本的な考え方

これらの介入は、リハビリテーション訓練そのものに加えて、脳の可塑性（ニューロプラスティシティ）を高めることにより、訓練効果を高める可能性があるという考え方に基づいて整理されています。すなわち、訓練に先立って、あるいは訓練と併用して神経刺激を適用することで、同じ訓練でも学習・回復が促進される可能性が示されています。

埋め込み型迷走神経刺激（VNS）の報告例

埋め込み型迷走神経刺激（VNS）は、もともと難治性てんかんの治療として用いられてきた介入ですが、脳の可塑性に影響する可能性が報告されています。

たとえば、慢性期（発症から一定期間経過後）の脳卒中後上肢麻痺に対して、VNSを併用したリハビリテーション群と、刺激を行わない対照群を比較した研究では、VNS併用群でより大きな回復が示されたと報告されています。臨床的には、上肢運動の課題を行うタイミングに合わせて、医療者が刺激を作動させるといった運用が想定されています。

ロボットを用いた上肢訓練：改定前から推奨され、引き続き重要

ロボットを用いた上肢訓練は、改定2023の時点ですでに推奨されていましたが、改定2025でも引き続き重要な介入として位置づけられています。複数のRCTを対象としたメタ解析では、上肢麻痺に対するロボット訓練の有効性が示されたと報告されています。

また、ロボットのタイプ別にみると、エクソスケルトン型とエンドエフェクター型の比較が議論されており、報告によってはエンドエフェクター型のほうが効果が示されやすい可能性が示されています。

高次脳機能障害では、改定2025で推奨文・解説文の両方が改定されています。
前回（改定2023）と同様に、記憶障害に対する記憶訓練や、注意障害に対するコンピューター訓練（APT：Attention Process Training）などの有用性が整理されています。

そのうえで、新たなポイントとして、全般的な認知機能低下に対する「有酸素運動」の位置づけが更新されています。

• 有酸素運動：エビデンスレベルの更新（中→高）

有酸素運動については、前回はエビデンスレベル「中」とされていましたが、改定2025ではエビデンスレベルが「高」に引き上げられています。背景として、運動療法、VRを用いた訓練、コンピューター訓練、rTMSなどの介入が、全般的な認知機能に影響する可能性について、メタ解析で整理されたことが挙げられます。

有酸素運動に関しては、脳卒中患者の認知機能への影響を検討したメタ解析（複数のRCTを対象）において、全般的認知機能の改善が示されたと報告されています。また、運動強度の観点では、中等度強度の有酸素運動で効果が大きい可能性が示されたという整理がされています。

脳卒中後うつについても、改定2025で推奨文・解説文の両方が改定されています。
背景として、認知行動療法が脳卒中後うつに有効であることを示したメタ解析が報告され、ガイドライン記載が更新されています。

• 認知行動療法：新たに「考慮してもよい」旨が追記

多職種による心理療法は従来から記載されていましたが、改定2025では、認知行動療法を行うことを考慮してもよい旨の記載が加わっています。

• 鍼治療・rTMS・tDCS：推奨度とエビデンスレベルの更新（C→B）

また、鍼治療、rTMS、tDCSについては、複数のメタ解析報告を踏まえ、前回よりもエビデンスが整理された結果、エビデンスレベルが高まり、推奨度もCからBに引き上げられています。

• rTMS・tDCSの比較：ネットワークメタ解析の整理

脳卒中後うつに対しては、rTMSとtDCSの効果を複数介入間で比較したネットワークメタ解析の結果が紹介されています。解析では、効果の相対比較（順位づけ）により、tDCSも一定の効果が示される一方で、高頻度rTMSや、左右両側への刺激を組み合わせるデュアルTMSが有力な選択肢となり得ることが示唆されています。

一部の項目では、推奨文そのものの変更は行われていないものの、新たな研究報告を踏まえ、解説文の内容が更新されています。

痙縮については、改定2025で解説文のみが改定されており、推奨文の改定はありません。
従来からボツリヌス毒素療法の有用性が強く推奨されており、改定2025でもその位置づけは維持されています。

そのうえで、近年の知見として、改定2023の時点でも推奨されていた体外衝撃波治療や経皮的末梢神経電気刺激（TENS）についても、痙縮に対する有用性が整理されています。

体外衝撃波治療は、一般に拡散型と収束型の2つに分けられます。いずれも痙縮に対する作用が報告されており、臨床的には拡散型のほうが比較的導入しやすいと整理されることがあります。

また、痙縮に対する作用機序としては、以下のような仮説が提示されています。

• 筋組織の粘弾性の変化
• 運動ニューロンの興奮性低下
• 一酸化窒素（NO）の増加
• 神経筋接合部の機能変化　など
   

施術の条件については、例えば1回あたり一定回数の刺激を週1〜2回程度行う方法が紹介されており、効果の持続期間についても一定期間続く可能性が報告されています（※適用や条件は施設・対象により異なります）。

疼痛についても、改定2025では解説文のみが改訂されており、推奨文の変更はありません。
疼痛に対しては、薬物療法としてプレガバリンの位置づけが示されているほか、その他の薬剤についても整理されています。

失語症および高次脳機能障害の項目についても、改定2025では解説文のみが改定されており、推奨文の変更はありません。

• 健側大脳への低頻度rTMSに関する知見の整理

失語症に対して、健側大脳への低頻度rTMSが言語機能に影響する可能性について、複数のメタ解析で示されたことを受け、解説文に追記・整理が行われています。

なお、この介入は前回（改定2023）から継続して、推奨度B／エビデンスレベル「高」として整理されています。

• 鍼治療併用に関するメタ解析の追記

また、失語症に対して鍼治療を併用することで言語機能の回復に影響が示されたというメタ解析報告があり、その内容が解説文に追記されています。

摂食・嚥下障害については、改定2025で解説文のみが改定されており、推奨文の改定はありません。
特筆すべき点として、反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）および経頭蓋直流電気刺激（tDCS）について、複数のメタ解析により嚥下機能への影響が示されたことを受け、関連する記載が整理・更新されています。

• 前回から継続して推奨されている介入

嚥下関連筋のトレーニングや、バルーンカテーテル訓練などは、改定2023と同様に推奨の枠組みの中で整理されています。
その中でも、咽頭部への経皮的電気刺激は、改定2023でも推奨されていた介入であり、改定2025でも引き続き注目されるアプローチとして位置づけられています。

• 咽頭部への経皮的電気刺激：考え方と介入の概要

咽頭部への経皮的電気刺激は、嚥下関連筋（例：舌骨上筋群・舌骨下筋群など）に対して経皮的に刺激を加えることで、筋活動の促通や訓練の補助につなげる考え方に基づく介入です。

嚥下は反射を基盤とする運動ですが、反射時に動員される筋群の機能が保たれていることは、嚥下運動の成立に関わる重要な要素とされています。そのため、電気刺激は嚥下訓練の一要素として位置づけられ、可能であれば通常の嚥下訓練と併用することが望ましいと整理されています。

介入条件の例としては、一定範囲の電流強度で、1回30〜60分程度の刺激を、数週間にわたり繰り返す方法が紹介されています（※適用や設定は対象者・施設で異なります）。

報告されている指標としては、嚥下反射の反応時間や舌骨運動、喉頭閉鎖に関連する時間指標などが挙げられており、嚥下の進行がより円滑になる可能性が示されています。また、急性期の脳卒中に対しても適用が検討される場合があるとされています。

脳卒中治療ガイドライン2021 改定2025では、多くの項目で新たな知見が反映されましたが、一方で前回改定（2023）から内容が変更されなかった項目もあります。これらは、新たなエビデンスの追加はなかったものの、現時点においても妥当な考え方として整理されている項目と位置づけられます。

以下に、今回の改定で変更がなかった主な項目と、そのポイントをまとめます。

ADL障害に対しては、姿勢保持能力や下肢運動機能の改善を目的とした訓練が引き続き推奨されています。基本的な運動機能への介入を通じて、日常生活動作の向上を目指す考え方は前回改定から継続されています。

歩行障害に対する装具療法については、前回改定と同様の整理が維持されています。たとえば、膝伸展筋力や股関節周囲筋力が十分でない場合には下肢装具の使用を検討すること、内反がみられる場合には短下肢装具の使用を考慮することなどが示されています。

低栄養に対しては、十分なエネルギー投与や必須アミノ酸の投与が引き続き推奨されています。栄養管理はリハビリテーションの効果にも影響する重要な要素であり、基本的な考え方は今回の改定でも変更されていません。

排尿障害に対しては、骨盤底筋群訓練、経皮的電気刺激、バイオフィードバック、薬物療法などの介入が引き続き整理されています。症状や背景に応じて、複数のアプローチを組み合わせる考え方が維持されています。

脳卒中後の体力低下に対しては、有酸素運動、および有酸素運動と下肢筋力増強訓練の併用が引き続き推奨されています。また、筋力増強訓練単独についても、状況に応じて有効な介入として位置づけられています。

けいれんについては、神経学的異常がみられる場合や、複数回の発作が確認される場合に、抗てんかん薬の投与を検討するという考え方が前回改定から継続されています。

本記事では、脳卒中治療ガイドライン2021改定2025において示された、リハビリテーション診療に関する主な改定ポイントを整理しました。

今回の改定では、新たなエビデンスを踏まえた推奨の更新や、解説文の見直しが行われた項目がある一方で、継続して位置づけが維持された項目も確認されています。

ガイドラインは、臨床判断の方向性を示す重要な資料である一方、個々の患者や現場における具体的な運用については、専門職による判断や工夫が求められます。

本記事が、改定内容を理解するための一助となれば幸いです。